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物件種別（必須）	土地　　 一戸建　 マンション 一棟マンション・アパート　 その他
ご売却物件所在地 （必須）	郵便番号 - 都道府県（必須） 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村（必須）　 （記入例）名古屋市千種区 町字丁目（必須） 　 （記入例）末盛通1丁目 番地（必須） 　 （記入例）１番地,もしくは1-1 建物名　 （記入例）S-Styleマンション ※お申し込みのお客様お名前と、ご売却希望物件の表札名が異なる場合は、 表札名もご記入ください。
面積（必須）	建物（専有）面積 m2　 坪 土地面積 m2　 坪
間取り	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 選択してください ワンルーム K DK LK LDK SK SDK SLK SLDK （例）2　　LDK
築年数	平成　 昭和　　 西暦　 年築
現況	選択してください 居住中 賃貸中 空き
名義	選択してください 本人所有 家族所有 共有 その他
希望売却価格	万円くらい
お買い替えの有無	有り　　 無し
情報提供のご希望	購入希望者情報や市場動向等の不動産情報を 受け取る　　　 受け取らない
ご要望 （売却希望時期や、 ご連絡可能な時間など）	相談事項や質問事項をご記入ください。

お客様に関する情報　※は必須項目
お名前（漢字）（必須）	姓 　 名 （記入例）山田　太郎
お名前（全角カタカナ）（必須）	姓 　 名 （記入例）ヤマダ　タロウ
ご年齢	歳
ご希望の連絡方法（必須）	自宅電話　　　 携帯電話　　 FAX　　 メール ※ 少なくとも一つを選択していただき、ご連絡方法に応じて、 下欄を入力して下さい。
ご住所（必須）	ご売却物件所在地と同じ 郵便番号 - 都道府県（必須） 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村（必須）　 （記入例）名古屋市千種区 町字丁目（必須） 　 （記入例）末盛通1丁目 番地（必須） 　 （記入例）１番地,もしくは1-1 建物名　 （記入例）S-Styleマンション
自宅電話（必須）	（記入例）123-4567-7890
携帯電話	（記入例）090-0000-0000
FAX	（記入例）123-4567-7890
メールアドレス	（記入例）baikyaku@baikyaku.net
個人・法人（必須）	個人　　 法人
法人名	上記項目で法人を選んだ方のみご入力ください　 （記入例）株式会社S-Style商事
ご職業	（記入例）会社員
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